日前，廣州市正式印發《廣州市高齡重度失能老年人照護商業保險實施方案(試行)》。《方案》指出，通過試行高齡重度失能老年人照護商業保險，在現有長期護理保險制度和照護服務體系基礎上，進一步完善高齡重度失能老年人照顧保障制度，構建全覆蓋、多層次、多支撐、多主體的高齡重度失能老年人長期護理保障體系。

高齡重度失能老年人照護商業保險是采用風險共擔的商業保險模式，通過公開招投標向商業保險機構采購服務，為本市符合條件的高齡重度失能老年人享受基本生活照料、與基本生活密切相關的醫療護理服務提供基本保障的制度。

享受高齡重度失能老年人照護商業保險保障人群應當同時符合以下條件：

(一)參加廣州市城鄉居民醫療保險、具有廣州市戶籍且年滿80周歲及以上;

(二)居住在本市行政區域內，已與本方案第七條規定的定點服務機構簽訂服務協議;

(三)因年老、疾病、傷殘等原因，生活完全不能自理已達或預期將達六個月以上，病情基本穩定，日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)不高于40分(含40分)，或經本市二級以上(含二級)社會醫療保險定點醫療機構中的精神專科醫院或綜合性醫院神經內科診斷為癡呆癥(中、重度)且參保人員日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)不高于60分(含60分)。

有下列情形之一的不予受理高齡重度失能老年人照護商業保險申請：

(一)患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩定的;

(二)患有重度精神類疾病的;

(三)參保人員出現高齡重度失能老年人照護商業保險資金不予支付情形的;

(四)距上次評估不通過結果作出之日起不足半年，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的。

《方案》指出，高齡重度失能老年人照護商業保險經辦模式采用風險共擔的商業保險模式進行。且其最低賠付率不低于85%，實際賠付率(不含管理、場地、人力等運營成本，下同)低于85%部分，直接抵扣第二年費用。實際賠付率超過100%且低于或等于105%部分，由商業保險公司自行負擔;超過105%部分，由財政和商業保險公司按5:5比例負擔，其中財政負擔部分由市、區財政按現行市對區的財政體制承擔。

對于高齡重度失能老年人照護商業保險的保障范圍。《方案》指出，屬于高齡重度失能老年人照護商業保險資金支付范圍和支付標準以內的基本生活照料費用及經核定的醫療護理費用，在扣除其他保障制度(社保、第三方資助等)已支付待遇后，居家護理按照85%的比例予以支付，機構護理按照70%的比例予以支付，不設起付線，高齡重度失能老年人照護商業保險資金每人每月最高支付500元。對于符合長期照護服務項目清單的服務項目，定點服務機構在與失能人員結算時應采取直接減免方式結算。

而其支付范圍為長期失能人員按照失能等級對應的照護內容，接受照護服務機構提供的符合長期照護服務項目清單的服務項目，所發生的與基本照護服務相關的服務費，納入高齡重度失能老年人照護商業保險資金支付。

《方案》指出，市醫療保障局長期護理保險制度試點的協議定點服務機構和經市衛生健康委、民政局確定的試點護理站，全部列入高齡重度失能老年人照護商業保險定點服務機構。此外，以下機構也可進入定點機構目錄：

(一)經依法登記并經民政部門備案，且具有內設醫療機構或與醫療機構簽訂醫療合作協議的養老機構。

(二)在民政部門或市場監管部門注冊登記的具有“護理服務”“養護服務”“養老服務”業務范圍的社區居家養老服務機構、家庭服務機構。

(三)經衛生健康行政管理部門許可的社區護理站。

據了解，本方案自2019年4月1日起施行，有效期3年。可以預見的是，高齡重度失能老年人照護商業保險的正式啟動，必將帶動廣州地區居家護理產業的發展，也必將再一次減輕廣州地區需要長期照護的老年人的照護成本。

附《方案》全文

廣州市高齡重度失能老年人照護商業保險實施方案(試行)

為貫徹落實《廣州市人民政府關于印發2018年市政府工作報告部署工作責任分工的通知》(穗府〔2018〕5號)和《廣州市人民政府關于加快養老服務業綜合改革的實施意見》(穗府〔2015〕27號)，試行高齡重度失能老年人照護商業保險，推進醫養結合，構建完善失能老年人照顧服務體系，提升老年人幸福感獲得感安全感，現就我市高齡重度失能老年人照護商業保險制定如下方案：

一、總體要求

(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的十九大報告中關于“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”的相關精神，深入貫徹落實習近平總書記對廣東“四個走在全國前列”的重要要求和視察廣東重要講話精神，按照國家、省、市的工作部署，突出抓重點補短板強弱項，試行高齡重度失能老年人照護商業保險，完善高齡重度失能老年人照顧服務體系，提高高齡重度失能老年人長期護理保障水平，提升老年人幸福感獲得感安全感。

(二)工作目標。通過試行高齡重度失能老年人照護商業保險，在現有長期護理保險制度和照護服務體系基礎上，進一步完善高齡重度失能老年人照顧保障制度，構建全覆蓋、多層次、多支撐、多主體的高齡重度失能老年人長期護理保障體系，促進我市養老服務高質量發展，為全國養老服務業綜合改革試點、中央財政支持居家和社區養老服務改革試點、長期護理保險制度試點和醫養結合試點工作提供經驗。

二、基本原則

(一)制度銜接，整合資源。高齡重度失能老年人照護商業保險在覆蓋人群、經辦服務、需求評估等方面與市醫療保障局長期護理保險制度試點相銜接，在信息系統、服務體系等方面與市民政局現有資源以及社會養老服務體系相整合。

(二)保障基本，責任共擔。堅持全覆蓋、保基本、可持續原則，將符合本方案規定條件的高齡重度失能老年人全部納入范圍，保障內容以基本生活照料及醫療照料為主，科學設定月度人均支付限額、支付比例和風險承擔機制，營造政府、商業保險公司與家庭和個人共建共治共享格局。

(三)以收定支，費用可控。量入為出，精準測算并科學設定覆蓋人群范圍及待遇標準，嚴格評估，對納入保障范圍人員進行嚴格把關，避免資金和資源浪費，保證資金整體支出可控。

(四)管辦分離，專業服務。政府監管和服務經辦分離、經辦服務與照護服務分離，由市民政局通過購買服務方式引入商業保險公司承擔具體經辦服務，引入專業服務機構為保障對象提供照護服務，市民政局負責業務指導和監管。

三、保障模式

高齡重度失能老年人照護商業保險是采用風險共擔的商業保險模式，通過公開招投標向商業保險機構采購服務，為本市符合條件的高齡重度失能老年人享受基本生活照料、與基本生活密切相關的醫療護理服務提供基本保障的制度。

(一)運作模式。高齡重度失能老年人照護商業保險經辦模式采用風險共擔的商業保險模式進行。市民政局以購買服務方式通過公開招投標向商業保險機構采購服務，簽訂服務合同，并在合同中明確雙方權利義務、違約責任以及本方案的各項規定。市民政局作為管理機構負責對授權經辦機構服務質量進行監督管理;商業保險機構作為市民政局授權經辦機構負責具體經辦工作，承擔運營成本及運營結果，并按照合同約定承擔風險。

高齡重度失能老年人照護商業保險設定最低賠付率不低于85%，實際賠付率(不含管理、場地、人力等運營成本，下同)低于85%部分，直接抵扣第二年費用(高齡重度失能老年人照護商業保險期結束后實際賠付率低于85%部分退回市財政)。實際賠付率超過100%且低于或等于105%部分，由商業保險公司自行負擔;超過105%部分，由財政和商業保險公司按5:5比例負擔，其中財政負擔部分由市、區財政按現行市對區的財政體制承擔。上述條件納入招標采購文件條款，具體條件以招標結果為準。

(二)資金分擔。高齡重度失能老年人照護商業保險所需資金(含實際賠付率超過105%由財政和商業保險公司按5:5比例負擔的部分)，由市、區財政按現行市對區的財政體制承擔。

市、區財政所需的服務資助資金總額，由市民政局統一按規定和程序納入該局部門預算，統一招標預撥市民政局授權經辦機構;各區應負擔的資助資金由各區財政專項上解市財政。每年10月底前市民政局、財政局應提前通知各區將下一年度區承擔的資金編入區財政預算。

四、保障人群

享受高齡重度失能老年人照護商業保險保障人群應當同時符合以下條件：(一)參加廣州市城鄉居民醫療保險、具有廣州市戶籍且年滿80周歲及以上;(二)居住在本市行政區域內，已與本方案第七條規定的定點服務機構簽訂服務協議;(三)因年老、疾病、傷殘等原因，生活完全不能自理已達或預期將達六個月以上，病情基本穩定，日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)不高于40分(含40分)，或經本市二級以上(含二級)社會醫療保險定點醫療機構中的精神專科醫院或綜合性醫院神經內科診斷為癡呆癥(中、重度)且參保人員日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)不高于60分(含60分)。

有下列情形之一的不予受理高齡重度失能老年人照護商業保險申請：(一)患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩定的;(二)患有重度精神類疾病的;(三)參保人員出現高齡重度失能老年人照護商業保險資金不予支付情形的;(四)距上次評估不通過結果作出之日起不足半年，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的。

五、保障標準

屬于高齡重度失能老年人照護商業保險資金支付范圍和支付標準以內的基本生活照料費用及經核定的醫療護理費用，在扣除其他保障制度(社保、第三方資助等)已支付待遇后，居家護理按照85%的比例予以支付，機構護理按照70%的比例予以支付，不設起付線，高齡重度失能老年人照護商業保險資金每人每月最高支付500元。對于符合長期照護服務項目清單的服務項目，定點服務機構在與失能人員結算時應采取直接減免方式結算。

已經享受《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市社區居家養老服務管理辦法的通知》(穗府辦規〔2016〕16號)第二十六條、二十七條服務資助的服務對象，可依照本方案同時享受高齡重度失能老年人照護商業保險。

已經按照《廣州市人民政府關于全面深化公辦養老機構改革的意見》(穗府函〔2016〕127號)、《廣州市特殊困難老年人入住養老機構資助辦法》(穗民規字〔2016〕10號)、《廣州市發展改革委廣州市財政局廣州市民政局關于規范我市養老服務收費問題的通知》(穗發改規字〔2017〕7號)等規定，免費入住養老機構的“三無”老年人、五保對象老年人和按照我市城鎮最低生活保障標準收取基本養老服務收費的低保、低收入困難家庭的失能、高齡老人，不能同時享受高齡重度失能老年人照護商業保險。

六、支付范圍

長期失能人員按照失能等級對應的照護內容，接受照護服務機構提供的符合長期照護服務項目清單的服務項目，所發生的與基本照護服務相關的服務費，納入高齡重度失能老年人照護商業保險資金支付。

長期照護服務項目清單按照《廣州市長期護理保險基本生活照料服務項目》、《廣州市長期護理保險醫療護理服務項目》執行，其中基本生活照料服務項目已列入《廣州市社區居家養老服務項目清單與指導參考價》的按照參考價支付，未列入的按照實際價格支付;醫療護理服務項目按照市價格行政主管部門核定的價格執行。高齡重度失能老年人照護商業保險定點服務機構不得以管理費等名義克扣高齡重度失能老年人照護商業保險資金或另行向服務對象收取費用。

屬于應當從社會醫療保險、工傷保險、生育保險等其他社會保險或社會福利制度支付的費用，應當由第三人依法負擔的費用，參保人員住院、急診留觀期間或在非長護定點機構發生的費用，超出支付范圍的費用，以及法律法規規定的其他不予支付的費用，高齡重度失能老年人照護商業保險資金不予支付。

七、服務機構

市醫療保障局長期護理保險制度試點的協議定點服務機構和經市衛生健康委、民政局確定的試點護理站，全部列入高齡重度失能老年人照護商業保險定點服務機構。視實際服務需要，市民政局可聯合市醫療保障局公開遴選符合《廣州市人力資源和社會保障局廣州市民政局廣州市衛生和計劃生育委員會關于印發<廣州市長期護理保險協議定點服務機構管理辦法>的通知》(穗人社規字〔2018〕1號)第七條規定的以下服務機構，納入定點服務機構。

(一)經依法登記并經民政部門備案，且具有內設醫療機構或與醫療機構簽訂醫療合作協議的養老機構。

(二)在民政部門或市場監管部門注冊登記的具有“護理服務”“養護服務”“養老服務”業務范圍的社區居家養老服務機構、家庭服務機構。

(三)經衛生健康行政管理部門許可的社區護理站。

市民政局、市民政局授權經辦機構、高齡重度失能老年人照護商業保險定點服務機構簽訂三方協議，約定高齡重度失能老年人照護服務管理內容和要求、費用結算、信息系統管理、監督檢查及違約責任等內容。

八、服務程序

(一)資格申請。高齡重度失能老年人照護商業保險的重度失能人員需先與高齡重度失能老年人定點服務機構建立服務關系，再通過定點服務機構向市民政局授權經辦機構提出待遇申請。

(二)評估鑒定。由區居家養老服務指導中心委托的第三方專業評估機構依據日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)評估，評估通過后提交市民政局授權經辦機構組織評審專家集中審定。第三方專業評估機構評估費用按照《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市社區居家養老服務管理辦法的通知》(穗府辦規〔2016〕16號)第二十一條執行，評估結果有效期為一年，有效期屆滿需重新評估。集中審定評審專家從廣州市長期護理需求鑒定評估專家庫中抽取，勞務費按照《關于印發廣東省政府采購評審專家勞務報酬標準的通知》(粵財采購〔2017〕1號)執行，由市民政局授權經辦機構負擔。經評審專家集中審定，日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)結果低于20分的，評估結果有效期為兩年。

(三)費用申報。定點服務機構應于每月1-8日將上月參保人員記賬的高齡重度失能老年人照護商業保險費用通過信息系統匯總并向市民政局授權經辦機構申報，紙質報表同步報送至市民政局授權經辦機構。定點服務機構應如實填報有關結算報表，不得虛報、多報護理費用，不得將護理計劃中未實施的費用提前申報結算。

(四)待遇支付。市民政局授權經辦機構應于結算報表受理期結束后15個工作日內完成審核結算工作，并將符合規定的高齡重度失能老年人照護商業保險費用通過專戶撥付給定點服務機構。

(五)待遇終止。享受高齡重度失能老年人照護商業保險服務的人員戶籍或居住地不在本市，或評估結果有效期屆滿但未按規定申請評估的，或經評估不符合待遇享受標準或者死亡的，定點服務機構、市民政局授權經辦機構應立即報告上級主管部門，并辦理高齡重度失能老年人照護商業保險待遇終止手續。

享受高齡重度失能老年人照護商業保險服務的人員入住醫院并開始享受其他社會保險待遇時，定點服務機構應及時辦理高齡重度失能老年人照護商業保險待遇暫停手續，出院后方可繼續享受高齡重度失能老年人照護商業保險待遇。

九、信息系統

前期由市民政局授權經辦機構利用自身已有或專門開發的信息系統運營，并按照要求接入廣州市為老服務綜合信息管理平臺。視情況逐步開發完善廣州市為老服務綜合信息管理平臺，新模塊開發完成后，利用該平臺進行項目運行，原有數據全部導入該平臺。

市民政局應當每半年組織承辦高齡重度失能老年人照護商業保險的信息系統與市民政局信息系統進行對碰，通過技術手段防止重復、冒名、虛假享受高齡重度失能老年人照護商業保險政策。

十、監督檢查

市民政局授權經辦機構應根據本方案規定、市民政局委托協議和市民政局要求，對享受待遇人員及定點服務機構進行監督管理和日常巡查，核查享受待遇人員身份信息、日常生活活動能力，定點服務機構管理情況和提供服務情況，信息系統建設及管理情況，費用控制情況等。

市、區民政局會同街道、有關職能部門定期或不定期進行抽查和委托第三方進行社會審計。

定點服務機構、市民政局授權經辦機構、享受待遇人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取高齡重度失能老年人照護商業保險資金的，由市民政局責令退回騙取的費用，按照服務協議或合同約定追究責任，根據情節嚴重程度，暫停履行或者解除服務協議;涉及其他部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

　　十一、附則

本方案所指《日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)》、《廣州市長期護理保險基本生活照料服務項目》、《廣州市長期護理保險醫療護理服務項目》按照《廣州市人力資源和社會保障局廣州市財政局廣州市民政局廣州市衛生和計劃生育委員會關于印發<廣州市長期護理保險試行辦法>的通知》(穗人社規字〔2017〕6號)附件執行。

本方案自2019年4月1日起施行，有效期3年。

更多廣州地區精彩養老資訊，歡迎關注廣州養老天地網http://gz.yanglaotiandi.com/

來源于《搜狐》